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Formulaire de souscription à un contrat d'électricité
1
VOTRE SITE DE CONSOMMATION
Adresse
Adresse
Adresse
Appartement / Etage
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
2
VOTRE CATEGORIE TARIFAIRE
Numéro de Compteur
Numero du compteur
Veuillez joindre une photo de votre compteur
Photo du compteur
PARTICULIER
PROFESSIONNEL
PARTICULIER
PROFESSIONNEL
Catégorie tarifaire
Si vous êtes un professionnel éligible aux conditions du Tarif réglementé,
veuillez sélectionner l'option "
Tarif réglementé
" dans le menu déroulant ci-dessous.
Si vous êtes un professionnel non éligible aux conditions du Tarif réglementé,
veuillez sélectionner l'option "
Offre de marché
" dans le menu déroulant ci-dessous.
Conditions d'éligibilité
Tarif réglementé
Offre de marché
Type d'offre
J'atteste que mon entreprise emploie moins de 10 personnes et que son chiffre d'affaires, ses recettes ou son bilan sur le dernier exercice annuel clos n'excèdent pas 2 millions d'euros.
J'ai bien noté que je m'engage à résilier mon contrat aux tarifs réglementés si ces seuils sont dépassés.
Validation
Option tarifaire
Option Base
Option Heures Creuses
Option
Puissance souscrite
?
3
6
9
12
15
18
24
30
36
KVA
⚠ Cette puissance est adaptée aux logements équipés d'un nombre limité d'appareils électriques (puissance maximale de 3000 watts)
Puissance
Date de mise en service souhaitée
Date de mise en service
Option
Les index du compteurs sont accessibles
Le formulaire est
irrecevable
si les index d'un compteur accessible et en service ne sont pas renseignés
Index heures pleines
Index heures pleines
Index heures creuses
Index heures creuses
2
VOTRE INSTALLATION
Client Basse Tension Plus (BT+) de puissance supérieure à 36kVA
Option Tarifaire
Option CU
Option LU
Option Tarifaire
Puissance du poste HPH
Veuillez saisir une valeur comprise entre 36kVA et 150kVA
Puissance du poste HCH
Veuillez saisir une valeur comprise entre 36kVA et 150kVA
Puissance du poste HPE
Veuillez saisir une valeur comprise entre 36kVA et 150kVA
Puissance du poste HCE
Veuillez saisir une valeur comprise entre 36kVA et 150kVA
Quantité d'énergie estimée
KWH
Quantité d'énergie
3
INFORMATION DU CLIENT
Genre
Femme
Homme
Autre
Genre
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Lieu de naissance
Lieu de naissance
Téléphone
Téléphone
E-mail
E-mail
Veuillez joindre votre carte d'identité
Carte d'identité
3
ADRESSE DE FACTURATION
Utiliser l'adresse du site de consommation
Adresse
Adresse
Appartement / Etage
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
4
MODE DE PAIEMENT
Mode de paiement
Prélèvement automatique mensuel selon échéancier
Règlement par prélèvement
Autre mode de règlement (Chéque,...)
Mode de paiement
Utiliser l'adresse du site de consommation
Utiliser l'adresse de facturation
Adresse
Adresse
Appartement / Etage
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
IBAN
IBAN
BIC
BIC
5
Conditions générales
Je valide toutes les conditions ci-dessous
Je déclare avoir pris connaissance des tarifs en vigueur
Tarifs résidentiels
Catalogue de prestations
Validation des tarifs en vigueur
J'accepte les conditions générales de vente
Conditions générales de vente
Validation des CGV
En cas de démenagement, la resiliation de votre contrat sera gratuite,
en revanche
si vous choisissez de changer de fournisseur pendant votre contrat, la (un peu de blabla car je ne sais pas quoi mettre)
Je souhaite que la fourniture d'électricité soit réalisée avant la fin du délai de quatorze jours francs et renonce à vouloir exercer mon droit de rétractation
Validation des conditions
J’autorise la Régie d'électricité d'Elbeuf à créer mon espace « Agence En Ligne » et j’accepte de recevoir les factures de manière dématérialisée.
Validation des conditions
« Conformément au Règlement Européen sur la Protection des Données, l'utilisateur est informé qu'il dispose d'un droit d'accès, de rectification, de suppression, de limitation, de portabilité et d'opposition portant sur les données le concernant en écrivant Régie d'électricité d'Elbeuf - 1 rue du 1er Mai, 76500 Elbeuf. L'utilisateur donne son consentement quant à l'utilisation des informations personnelles communiquées via les formulaires présents sur le site qui sont destinées à la Régie d'électricité d'Elbeuf afin d'établir le contrat ou les éléments nécessaires à la vie de celui-ci. Les données personnelles que les utilisateurs peuvent être amenés à fournir seront conservées pendant la durée du contrat. L'utilisateur est informé qu'il dispose du droit d'introduire une réclamation auprès de l'autorité de contrôle compétente dans le traitement des données. »
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