Formulaire de résiliation d'un contrat cable

Ce formulaire permet de remplir une demande de pré-résiliation de contrat, il ne vaut pas résiliation.Vous allez être recontacté par nos équipes afin de finaliser la demande.

1 INFORMATION DU CLIENT

Nom

Prénom

N° de téléphone

2 ADRESSE DE L'INSTALLATION

Adresse

Appartement / Etage

Code Postal

Ville

Numéro EDL (se trouve en haut de la facture) Numéro EDL

3 Résiliation

Contrat(s) à résilier

Câble Bouquet TV Téléphonie Internet

Raison de la résiliation

Message

4 Conditions générales

Je valide toutes les conditions ci-dessous

J'atteste de l'exactitude des informations transmises.

« Conformément au Règlement Européen sur la Protection des Données, l'utilisateur est informé qu'il dispose d'un droit d'accès, de rectification, de suppression, de limitation, de portabilité et d'opposition portant sur les données le concernant en écrivant Régie d'électricité d'Elbeuf - 1 rue du 1er Mai, 76500 Elbeuf. L'utilisateur donne son consentement quant à l'utilisation des informations personnelles communiquées via les formulaires présents sur le site qui sont destinées exclusivement à la Régie d'électricité d'Elbeuf afin d'établir le contrat ou les éléments nécessaires à la vie de celui-ci. Les données personnelles que les utilisateurs peuvent être amenés à fournir seront conservées pendant la durée du contrat. L'utilisateur est informé qu'il dispose du droit d'introduire une réclamation auprès de l'autorité de contrôle compétente dans le traitement des données. »

Veuillez effacer ce champ